Regeling aanvragen

Wij vragen onderstaande gegevens omdat wij deze nodig hebben om uw aanvraag voor een regeling in behandeling te nemen en te verwerken. De gevraagde informatie kunt u veilig verstrekken en zal uitsluitend voor het hiervoor genoemde doel worden gebruikt. Wij gaan als verwerkersverantwoordelijke zorgvuldig om met deze gegevens.

Voor wie vraagt u de regeling aan?

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Let op: Indien u dit formulier invult voor uw partner dan vult u zijn of haar geboortedatum in. Wanneer deze geboortedatum niet overeenkomt met de geboortedatum in ons systeem, dan kunnen wij uw aanvraag niet verwerken

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Naam schuldhulp / bewindvoering*

KVK nummer schuldhulp / bewindvoering*

Uw voorletters*

Uw tussenvoegsel

Uw achternaam*

Uw e-mailadres*

Uw telefoonnummer*

Machtiging of beschikking van schuldhulp voor uw cliënt*

Voorletters cliënt*

Tussenvoegsel cliënt

Achternaam cliënt*

Geboortedatum cliënt*

Let op: Wanneer de geboortedatum van uw cliënt niet overeenkomt met de geboortedatum in ons systeem, dan kunnen wij uw aanvraag niet verwerken.

Naam bedrijf*

KVK nummer bedrijf*

Voorletters contactpersoon*

Tussenvoegsel contactpersoon

Achternaam contactpersoon*

E-mailadres contactpersoon*

Telefoonnummer contactpersoon*

Terug naar formulier

Waar kan ik het dossier nummer vinden?

Uw dossiernummer bevat 7 of 8 tekens
en vindt u terug bovenaan al onze brieven.

Dossiernummer*

Termijnbedrag

Termijn:

Binnen welke aantal termijnen wilt uw betalen?Binnen welke aantal termijnen wilt uw cliënt betalen?*

Indien u een betalingsregeling wilt aanvragen van 7 termijnen of meer dan vragen wij u om meer informatie over uw inkomsten en uitgaven. Deze gegevens hebben wij nodig om uw voorstel te kunnen beoordelen.

Ingangsdatum regeling*

Wat is uw gezinssituatie?*

Kinderen*

Inkomsten per maand*

Uitgaven per maand*

Overige schulden*

Bewijsstukken uploaden

Eventuele toelichting

U kunt nu een aanbetaling doen. Door direct een aanbetaling te doen bent u sneller van uw schuld af.

Wilt u een aanbetaling doen?

Terug naar formulier

Waar kan ik het dossier nummer vinden?

Uw dossiernummer bevat 7 of 8 tekens
en vindt u terug bovenaan al onze brieven.

Betalen via IDEAL

Vul hier uw gegevens in

* Verplicht veld

Uw e-mailadres*

Bedankt voor het aanvragen van een regeling. Wij gaan uw verzoek beoordelen en u ontvangt binnen 2 werkdagen een reactie van ons. Het kan zijn dat we voor het afspreken van een regeling nog aanvullende informatie nodig hebben.

Wij versturen een overzicht van uw aanvraag naar het ingevulde e-mailadres.
Let op: Niet alle verplichte velden zijn ingevuld.